摘要

引言 头痛是成人最常见的神经系统表现，也是全球导致残疾的主要原因之一。在儿童和青少年中，头痛对身体和心理问题有显著影响，但高质量的证据仍然稀缺。

材料与方法 研究检索了1988年1月至2022年6月期间Embase、Medline、Web of Science和Cochrane数据库中的横断面和队列研究，以确定8至18岁人群中头痛的患病率。偏倚风险通过Joanna Briggs Institute（JBI）量表进行了评估，采用随机效应模型估算儿科头痛的合并患病率并基于头痛亚型进行了亚组分析。

结果 在5486篇电子检索的论文中，确定了48项符合纳入标准的研究。原发性头痛的合并患病率为：偏头痛为11%[95%置信区间：9–14%]，无先兆偏头痛（MwoA）为8%[95%置信区间：5–12%]，先兆偏头痛为3%（MwA）[95%置信区间：2–4%]，紧张性头痛为17%[95% CI：12–23%]。儿童和青少年原发性头痛的合并患病率为62%[95% CI：53–70%），女性和男性的患病率分别为38%[95% CI：16–66%]和27%[95% CI：11–53%）。在排除根据JBI量表被评为低质量的研究后，患病率并无显著差异。关于较少见的原发性头痛（如三叉神经自主神经性头痛）的流行病学数据缺乏。

结论 研究发现尽管存在高度异质性，儿童和青少年原发性头痛的总体患病率极高。需要更多最新的研究，以完善儿科头痛相关负担的全貌，以加强具体的公共干预措施。

1 引言

包括偏头痛在内的原发性头痛是一类常见的神经系统疾病，也是儿童和青少年时期最常见且致残程度较高、但长期以来诊断与治疗相对不足的疼痛性疾病之一。由于人群研究的特征，如年龄范围、性别、社会和经济背景、所用方法（如基于学校的问卷、临床医生访谈、电话调查）以及应用的不同诊断标准（有时并非针对发育年龄），关于发育年龄原发性头痛的流行病学研究缺乏且存在高度异质化。因此，与成人原发性头痛相比，儿童和青少年的流行病学研究较少，其头痛和偏头痛的患病率估计分别高达58%和7.7%。在2016年全球疾病负担（Global Burden of Disease，GBD）中，偏头痛被评为15至49岁年龄段中最具残疾性的疾病之一。在儿童和青少年中，头痛对生活质量产生了显著影响：限制社交活动、体育活动，缺课率，学习效果较差，辍学风险增加，并对家长职业产生负面影响。偏头痛还与共病有关，如过敏、睡眠障碍、情绪和行为问题、抑郁和焦虑以及学业表现。

2 方法

质量评估与偏倚风险

纳入研究的质量由两位作者独立评估，使用Joanna Briggs研究所（JBI）的批判性评估工具。如果有分歧，第三作者也参与其中。该检查清单包含九个项目，具体如下：1、 样本框架是否适合针对目标人群？2、研究参与者的抽样方式是否恰当？3、样本量是否足够？4、研究对象和环境是否被详细描述？5、数据分析是否在对已识别样本的覆盖下进行？6、识别该病症时使用了有效的方法吗？7、所有参与者的病情是否以标准、可靠的方式测量？8、是否进行了适当的统计分析？9、反应率是否足够？如果不够，低响应率是否得到了适当管理？总分范围为0至9分，回答中“否”（红色）为0分，“是”（绿色）为1分。如果总体得分为≤4，研究被归类为低质量、高偏倚风险。

统计分析

连续变量以均值和标准差形式表示，类别变量以计数和百分比表示，并计算了描述性统计分析，对混合提取数据进行了统计分析。研究间异质性通过Cochran’s Q统计和I²统计量进行评估。根据头痛亚型进行了亚组分析，包括总体偏头痛、先兆偏头痛、无先兆偏头痛、慢性偏头痛、整体紧张型头痛和未分类头痛。根据Cochrane合作组织系统评价指南，我们评估了纳入研究的临床、方法学和统计异质性。临床异质性通过评估人群、暴露情况和结局的差异来评估。通过比较调整后模型之间的差异来评估方法学异质性。统计异质性采用I²统计量进行评估。我们还进行了敏感性分析，以量化每项低质量研究对整体结果的影响。分析使用R软件，使用meta和metapro软件包进行。当研究异质性升高时，应用随机效应模型进行荟萃分析。当收集至少十项研究时，会进行荟萃分析统计，否则采用汇总统计。荟萃分析中仅使用指定流行病学研究子组的数据。那些通过问卷专门选择了原发性头痛亚型患者，从而排除不符合特定附加标准的头痛患者的研究，未纳入整体原发性头痛患病率的荟萃分析（选择偏倚）。这些研究仅用于对主要头痛亚型的荟萃分析。

3 结果

纳入研究的特征

系统检索共收录了5486篇论文，其中329篇基于标题和摘要筛选发现与主题相关。经过全文评估，共有48篇手稿符合纳入标准。图1展示了筛选流程及论文排除的原因。

图1 筛选流程及论文排除的原因

选中研究的全球覆盖情况见图2。大多数研究在中东（土耳其、伊朗）、中欧（意大利、德国）和北美（美国）进行。来自大洋洲、亚洲、南美和非洲的研究代表性显著不足。

图2 各研究中包含的人口样本的全国图示代表。红色——报告5项或以上患病率研究的国家；橙色——报告最多4项流行病研究的国家；黄色——报告最多2项患病率研究的国家

报告原发性头痛患病率的研究的主要特征总结于表1。纳入了36项报告儿童和青少年偏头痛及紧张性头痛诊断中原发性头痛总体患病率的研究。几乎100%的研究采用横断面设计（35项），只有一项是病例对照研究。样本规模相当异质，从208名儿童和青少年到9774名不等，涵盖基于学校的人群（29项研究）、普通人群的群体（6项研究），以及仅有一项混合基于学校的人群和普通人群的研究。根据数据收集年份，采用国际头痛分类（ICHD）、ICHD-1 、ICHD-2或ICHD-3 标准来评估每位参与者的原发性头痛诊断。本综述纳入的所有研究均采用异质性方法进行头痛评估。问卷自我报告或照护者填写的问卷是识别头痛儿童和青少年最常见的方法（22项研究），医生引导访谈较少见（10项），而在其他4项研究中，采用问卷和儿童头痛专家访谈相结合的方式。

表1 报告儿童和青少年头痛总体患病率研究的主要特征

偏倚风险

表2展示了采用JBI批判性评估工具审核的所有研究。研究质量评估结果如下：零研究满足全部质量标准；38项研究评分≥5分（中高质量等级）；10项研究评分≤4分（低质量等级）。主要缺陷集中在：方法论、统计分析和样本量。

表2 根据JBI批判性评估工具中的患病率核查清单及其得出的单项研究偏倚风险评分，制定筛查参数

偏头痛的患病率

数据来自40项研究，包括15626名被诊断为偏头痛的儿童和青少年。加权合并患病率为11%，异质性较高（I²= 98%；95% CI：9%-14%]。27项研究报告称，女性中性别偏头痛患病率与加权合并患病率的差异为4%[95% CI： 1%-10%]；男性为3%[95% CI：1%-7%]。MwoA和MwA的数据来自13项研究，分别包括3481名和1322名MwoA和MwA受试者。MwoA的加权合并患病率为8%（I² = 98%；95% CI：5%-12%]，MwA为3%（I² = 98%；95%CI：2%-4%）；异质性再次被评为高。参见图3中偏头痛、无先兆偏头痛和带先兆偏头痛的森林图。慢性偏头痛数据仅由六项研究报告，患病率报告范围为0.2%至12%（补充表A）。

图3 偏头痛（A）、无先兆偏头痛（B）、有先兆偏头痛（C）的总体加权患病率数据森林图。

紧张型头痛（TTH）的患病率

数据提取自31项研究 ，其中包括13105名被诊断为TTH的儿童和青少年。加权合并患病率为17%；异质性相当高（I²= 100%；95% CI：12%-23%；图4）。23项研究报告了按性别划分的TTH患病率差异；女性的加权合并THT患病率为11%[95% CI：5%-22%]，男性为9%[95% CI： 5%-19%]。间歇性和慢性THT的数据仅来自七项研究，患病率分别为4–29%和0.2–12.9%（补充表B）。

图4 紧张型头痛整体加权患病率数据的森林图。总计：总体样本;事件：原发性头痛诊断次数;置信区间：置信区间

原发性头痛的总体患病率

数据来自40项研究，包括76782名患有原发性头痛的儿童和青少年。总体加权合并患病率为62%，异质性显著较高（I² = 100%;95%置信区间：53%-70%；图5A）。29项研究报告了按性别区分的原发性头痛总体患病率差异；女性原发性头痛的加权合并患病率为38%[95% CI：16%-66%]），男性为27%[95% CI：11%-53%]。

图5 原发性头痛（A）和未分类头痛（B）总体加权患病率数据的森林图。

未分类头痛及其他原发性头痛的患病率

数据来自19项研究，包括6740名患有未分类头痛（也称为未诊断或未指明头痛）的儿童和青少年。加权合并患病率为11%；异质性显著较高（I²= 100%；95% CI：7%-18%；图5B）。未发现较少见的原发性头痛亚型，如三叉神经自主神经头痛（TAC）、药物过度使用头痛（MOH）和新发性每日持续性头痛（NDPH）。

敏感性分析

通过排除JBI工具中被评为低质量（得分≤4）的研究，进行了敏感性分析。敏感性分析结果显示，按诊断划分的原发性头痛总体患病率及各亚组之间无显著差异。事实上，在剔除低质量研究后，偏头痛的患病率为12%[95% CI： 10%-15%]，MwoA为10%[95% CI：7%-14%]，MwA为4%[95% CI： 2%-5%]，TH为15% [95% CI： 10%-22%]。儿童和青少年的原发性头痛总体患病率为62%[95%置信区间：50%-71%]。

4 讨论

该荟萃分析显示，儿童和青少年偏头痛的患病率总体为11%，MwoA为8%，MwA为3%。全球范围内，这些数据似乎证实了文献中已有报道的情况，其中偏头痛的患病率范围在7.7%到9.1%之间，并且在儿童和青少年阶段逐渐增加，从5至10岁儿童的5%到青少年约15%。现有研究信息不足且按年龄分层的异质性限制了按年龄和性别分层的汇总数据。无论如何，文献数据显示，儿童头痛发病率在13岁时达到峰值。此外，10岁前男女偏头痛患病率通常相似，而女性在接近青春期时患病率上升。偏头痛可能导致儿童和青少年的显著残疾，如缺课、学业表现受损、情绪和精神病理障碍，因此这些数据极为重要，应持续更新。TTH的患病率为17%。这些发现与全球成年人口的患病率一致，其中TTH（38%）显著高于偏头痛（10%）。值得注意的是，TTH常在偏头痛诊断标准未满足时被诊断，因此TTH的患病率可能被高估，同时对其患病率也被低估。在调查的儿科人群（8–18岁）中，原发性头痛的总体患病率为62%。这与之前儿童患病率估计（58.4%）一致，但高于此前报告的成人患病率（47%）。我们的荟萃分析观察到，原发性头痛总体及亚型头痛诊断的患病率略有增加。多种因素可以解释这一观察，首先，研究中使用了不同的头痛诊断评估方法。这些问卷并非总是经过国际验证和认可，因此问题并不完全符合ICHD标准，而是关注不同的时间范围（例如，过去3–6个月或12个月或终身）。此外，有些研究使用自我报告问卷，而另一些则使用由照顾者填写的问卷，尤其是对年幼儿童。此外，并非所有儿童都被转诊给儿科头痛专家，因此一些诊断可能不准确，尤其是被低估或高估。

偏头痛与紧张型头痛患病率的性别差异

在儿童和早期青春期，男孩和女孩受偏头痛影响的可能性相等，但在青春期晚期，女孩偏头痛的患病率更高，其比例与成年人相似。本综述和荟萃分析中，极少数研究报告了不同头痛诊断及整体原发性头痛中按性别分层的数据；这种显著的数据缺乏或许能解释结果，从而解释即使在性别荟萃分析中也存在较高的患病率。与成人的患病率相比，原发性头痛的患病率存在性别差异（女性38%，男性为27%）。在分析头痛亚型时，这种差异较不明显。例如，偏头痛和TTH的患病率仅略高于男性（分别为4%对3%，11%对9%）。这与以往研究一致，后者男女患病率相似，但与成人群体中女性偏头痛的发病率是男性的三倍显著不同。然而，偏头痛患病率的性别差异通常要到青少年早期才出现，这凸显了性激素在头痛病理生理中可能起的作用。值得注意的是，纳入研究中按性别和年龄分层的患病率报告并不一致；因此，我们无法根据明确的年龄组对荟萃分析进行分层。我们的数据基于青少年的结果，其中女性偏头痛的患病率高于男性；在青春期前的幼儿中，男女头痛的相对患病率可能有很大差异，需要进一步详细研究按年龄和性别划分的患病率。

慢性头痛及其他头痛的流行情况

一些原发性头痛疾病，如偏头痛和TTH，在文献中有充分研究和描述，但对其他许多疾病的记载却很少，尤其是罕见的原发性头痛疾病以及儿童和青少年中不常见的变异型。因此，本综述中报告慢性偏头痛和慢性THT患病率的研究较少。关于较少见的头痛如TAC、MOH和NDPH的患病率数据也明显缺失，这些问题研究不足。事实上，TAC，包括丛集性头痛和阵发性偏头痛，在普通人群中患病率较低，更常见于成年人群体；MOH和NDPH在儿童中也比成人更少见。缺乏关于这些其他原发性头痛的流行病学研究，表明需要对儿科人群中较少见但同样致残的原发性头痛进行更多研究。

所分析研究的局限性

荟萃分析是利用统计检验收集和分析特定主题文献的宝贵工具，但纳入研究中发现的任何误差或偏差必然会影响分析结果。我们尝试通过检测异质性和敏感性分析排除低质量论文来解决这些局限性，以确保结果的稳健性。在本次荟萃分析中，我们纳入了来自许多不同国家的样本，尽管仅包含英文论文，所以样本有所限制。基于学校的样本是针对代表性人群的有效方法，因为大多数国家教育是义务教育，但限制在于这些样本无法涵盖那些未进入教育体系且通常受社会经济和健康状况不佳影响的儿童。然而，我们还包括基于普通人群的样本，这使我们能够捕捉更广泛的参与者群体，包括教育之外的人群。此外，本综合分析采用随机效应模型，建议比较异质研究，并采用亚组分析以驱动流行率的因素。这在处理样本量不同的研究时是理想的，但亚组分析受限于现有数据，因此我们无法比较种族/族裔、社会经济因素、地理背景等因素的影响。另一方面，使用ICHD标准进行筛查有助于各国分类标准化，但研究不同版本是否会产生不同的患病率值则颇具趣味性。发表偏倚也常见于收集研究比例的荟萃分析，但在此情况下，我们可能需要考虑公共利益和资金（或缺乏资金）可能影响原发性头痛的研究和发表。由于文献中的临床和方法学异质性，这些局限性在荟萃分析中普遍存在，因此考虑到这一点，荟萃分析结果对于向公众机构了解原发性头痛对儿科人群的患病率及其影响具有重要价值。

儿童头痛流行病学的局限

儿童原发性头痛的流行病学持续受到关注，但需要注意的是，一些高度重要的具体发现仍被忽视。考虑到现有文献的局限性，迫切需要高质量的基于普通人群的研究，报告不同年龄组原发性头痛的流行病学变异。本综述中很少有文章报告了基于年龄的具体结果，因此在试图假设原发性头痛在年轻儿科人群中所代表的实际负担时仍有很大不足。此外，大多数纳入的研究仅涵盖青少年，排除了更小的儿童（见表1）。因此，我们的结果应谨慎对待最年轻的年龄段，因为头痛通常未被归类。未来应开展研究以识别可能相较于整体儿童群体患病率更高的特定儿科人群。隔离高风险的年龄特定人群，也可能有助于了解儿童筛查的潜在作用以及早期头痛诊断在优化结局中的价值。此外，研究地理范围有限，缺乏来自多个地区和国家的数据，尤其是在低收入国家，这些国家可能更需要这些研究，且非白人族裔群体可能代表性不足。另一方面，目前文献似乎忽视的关注领域是儿科人群中原发性头痛的治疗速度。通常认为所有人群的原发性头痛治疗不足，然而，凭借关于不同头痛治疗率和疗效的高质量数据，可以准确评估儿科人群中头痛的实际负担。未来研究应关注的其他重要临床和流行病学问题包括按社会经济状况分层的患病率、儿科人群中头痛相关负担以及儿科头痛的未来发展轨迹。事实上，关于儿童头痛自然病程的信息至关重要，因为健康政策制定者对儿童群体的早期干预，可能对应对成人慢性头痛的巨大负担有显著贡献。

5 结论

参考文献

解读：富柄淇

审核：张航